CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                              Núi Thành, ngày…  tháng 3  năm 2013

GIẤY ỦY QUYỀN

 Kính gửi: Trường Cao đẳng Công Kỹ nghệ Đông Á

Tôi tên: Đinh Quốc Dương. Năm sinh: 4/4/1990

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Định Phước, Tam Nghĩa, Núi Thành, Quảng Nam

CMND số:…. Ngày cấp:…  Nơi cấp: Công an Quảng Nam

Là sinh viên trường Cao đẳng Công Kỹ nghệ Đông Á khóa......ngành xây dựng

Tốt nghiệp năm...........

Nay ủy quyền cho:

Bà Ngô Thị Nhân. Năm sinh: 10/11/1965 là mẹ đẻ của Đinh Quốc Dương

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Định Phước, Tam Nghĩa, Núi Thành, Quảng Nam

CMND số: 205348873. Ngày cấp: 15/7/2004  Nơi cấp: Công an Quảng Nam

Nội dung công việc ủy quyền: Nhận bằng tốt nghiệp Cao đẳng ..............năm ...... của Đinh Quốc Dương

Thời hạn ủy quyền: Từ ngày 11/3/2013 đến hết ngày 25/3/2013

Bên ủy quyền xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung ủy quyền cho bên được ủy quyền thực hiện trong phạm vi ủy quyền trên đây và cam kết chấp nhận những quyết định của bên được ủy quyền, hoàn toàn không có khiếu nại và bất cứ yêu cầu bồi thường nào đối với bên được ủy quyền.

Hai bên đã thống nhất theo nội dung trên